総合ドック助成申請書
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記載要領
- 受診医療機関にチェック（レ）をつけてください
- 受診予定日を記入してください
- 同意書の内容をご確認の上、受診者氏名を記入してください
- 住所、世帯主氏名、電話番号を記入してください
申請に必要な書類
- 国民健康保険被保険者証
- 印かん
その他
- ３０歳以上の方が対象です
- 届出は、世帯主名で届け出てください
- 助成申請をした後、受診の申し込みをしてください
- 当該年度において、人間ドック、脳ドックおよび総合ドック助成事業による助成を受けていないこと
- 申請月の前月納期分までの国民健康保険税を完納していること
- 助成額は４万５千円を限度とします
- 定員になり次第申請の受付を終了します
作成：総務部情報管理課／作成日：平成22年8月12日／更新日：平成24年4月2日
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